Anamnesebogen

Details zur Person

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum

Beruf

Geschlecht
wmd

Für Frauen Nehmen Sie ein Hormonpräparat ein (z.B. Pille)?

jn
Könnten Sie schwanger sein?
jn
Stillen Sie?
jn

Kontaktdaten

Telefon

Mobiltelefon

E-Mail*

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Terminerinnerung

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janein
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Ärzte

Bisheriger Hausarzt

Überwiesen von
HauszahnarztKieferorthopädischer Vorbehandler
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Gesundheitszustand

Haben Sie Allergien?

janein

Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt?

janein

Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt?

janein

Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert?

janein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche?

janein

Leiden oder litten Sie an einer Gerinnungsstörung?

janein

Haben Sie eine Infektionskrankheit?

janein

Rauchen Sie?

janein

Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?

janein

Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung?

janein

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Erkrankungen

Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen?
Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose)
janein

Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen)

janein

Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose)

janein

Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine)

janein

Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)

janein

Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte)

janein

Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen)

janein

Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion)

janein

Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger)

janein

Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen)

janein

Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden)

janein

Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis)

janein

Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems)

janein

Wann und wo wurden Sie das letzte Mal im Kopfbereich geröntgt?

janein

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